中證萬融醫藥投資集團旗下企業

- 藥品不良反應報告 -

患者信息

*姓名
*年齡
*性別

有無過敏史

原患疾病
體重(kg)

藥品信息2.1懷疑用藥信息

*藥品名稱
*生産廠家
*批號
治療疾病
用藥原因
2.2合並用藥信息

是否合並用藥

*藥品名稱
*生産廠家
*批號
治療疾病
用藥原因

不良反應信息

*不良反應表現
不良反應發生時間
不良反應結束時間
不良反應結果
用藥原因
采取的幹預措施

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